Tüp bebekte başarıyı arttıran uygulamalar

      Korunmasız cinsel  ilişkiye rağmen belirlenen bir süre içerisinde-ki genellikle bu süre 1 yıl olarak kabul edilir- gebe kalınamaması durumunda öncelikle çocuk sahibi olamayan çift ile detaylı bir görüşme ve bunu izeyerek yapılan detaylı bir inceleme gerçekleştirilir.
  Çiftin sorunun tam olarak saptanması başarılı bir tedavi için en temel unsurların başında gelir.  Bu değerlendirme 35 yaşın üzerindeki çiftlerde 6 aydan sonra başlatılabilir. Bunun için çocuk sahibi olamayan çiftlerin öncelikle bu konuda uzmanlaşmış bir hekime ya da bu konuda uzmanlaşmış tüp bebek merkezlerinden birine başvurması gereksiz zaman kaybını, gereksiz ve tekrarlanan tetkikleri, gereksiz masrafları en aza indirgeyecek ve en kısa yoldan amaca ulaşmayı sağlayacaktır.


      O halde infertilite sorunu olan çiftin değerlendirilmesi yaklaşık 45 dk süren bir ön görüşmeyle başlar. Bu aşamada çiftin sorunu dinlenir , yapılan önceki tetkikleri değerlendirilir, jinekolojikmuayenesi ve ultrasonografisi yapılır ve gerekli görülen tetkikleri tamamlanır.  Bu değerlendirme sonucunda çifterin yaklaşık  %85’inde bir neden belirlenir. %15 oranında ise bir neden bulunamaz ve bu durum açıklanamayan infertilite olarak ismlendirilir.

      İnfertilite nedenleri doğuştan gelen bazı sorunlardan kaynaklanabileceği gibi, bir kısmı sonradan ortaya çıkan problemlere bağlı olabilir. Çiftlerin yaklaşık yarısında sorun kadına ait bir faktörden kaynaklanır. Yumurtlamanın olmaması, tüplerin kapalı olması, karın zarında oluşan yapışıklıklar, endmetriozis denilen hastalık, rahim içinde yer kaplayan polip ya da myom gibi iyi huylu tümörler, rahim ağzına ait bazı sorunlar bunlar arasında sayılabilir. Çiftlerin yaklaşık diğer yarısında ise sorun erkeğe aittir. Sperm yapımının hiç olması ya da yapılan spermin kanallrdan iletilememesi yani azoospermi ve  spermin sayı, şekil ve hareketliliğinin normal değerlerden düşük olması bunlar arsındadır.

      Dolayısıyla infertiliteye yol açan tek bir neden olmadığı için tek bir tedavi yöntemide yoktur. Bazı sorunlar çok basit olarak ilaç tedavisi ile düzeltilebilirken, bazı sorunların tedavisi cerrahidir ve laparaskopi ya da histeroskopi gibi kapalı ya da açık ameliyatlarla çözüm bulunur.  Örneğin yumurtlama sorunu olan kadınlarda basit olarak yumurta gelişimini sağlayan ovülsyon indüksyonu tedavi için çoğunlukla yeterli olmaktadır. Ya da açıklanamayan infertlite durumunda ya da hafif erkek sorununun varlığında aşılama tedavisi başarı için yeterlidir.

      TÜP BEBEK TEDAVİSİ
      Tüp bebek tedavisi ise klasik tedavi yöntemlerinin uygulanmasına rağmen gebe kalınmasının mümkün olmadığı durumlarda ya da kendiliğinden gebe kalmanın mümkün olmadığı bazı durumlarda  başvurduğumuz ve yaklaşık 30 yılı aşkın bir süredir kullandığımız  bir tedavi yöntemidir.
      O halde Tüp bebek uygulaması ya da Üremeye Yardımcı Tedavi yöntemleri olarak adlandırılan tedaviler aslında Üreme Tıbbı ve Endokrinolojisi alanı içerisinde kullandığımız  yöntemlerden sadece birisidir ve gerekli olduğu durumlarda kulanılması gerekir. Ancak hiç gerekli olmayan hastalarda doğrudan kulanılması ne kadar yanlışsa, kullanıldığı durumlarda da sorunu tamamen çözebileceğini düşünmek o kadar yanlıştır. Yani yüzde yüz başarı sağlayan bir yöntem değildir. Bu nedenle tüp bebek yönteminde başarıyı artıran gerçekleri iyi bilmemiz ve anlamamız gerekir.

      Tüp bebekte başarıyı artıran uygulamalar;
      Tüp bebek tedavisi günümüzde standartları belirlenmiş, klasik bir tedavi yöntemidir. Artık mucizevi bir yöntem değil, her başarılı uygulamada olduğu gibi standartların başarılı bir ekip tarafından kontrol edildiği bir tedavi yöntemidir. Mucizeler değil standartlar başarıyı belirler. Ancak ne yazık ki sektörde ciddi bir bilgi kirliliği vardır ve tüp bebekle ilgili çok sayıda kanıtsız bilgi  ileri sürülmektedir.

      A-Başarı üzerinde kesin olarak etkili olan yöntemler;
      Öncelikle çiftin yeterli temel araştırmasının yapılmış olması, sorunun net saptanması gerekir. Bu araştırma aynı zamanda tüp bebek başarısını olumsuz etkileyebileck faktörlerin belirlenmesini ve tedaviye başlamadan önce ortadan kaldırılmasını sağlamalıdır.
      Tedavinizi  üstlenen ekibin deneyimi başarı  için en önemli faktörlerdendir ; İnfertil çifterin çoğu bireysel olarak tedavi edilebilsede tüp bebek gerekli olduğunda tam bir ekip çalışması gerekir; Deneyimli doktorlar, embriyologlar, hemşireler, yönetim kadrosu, sizlerle ilgilenecek danışman kadrosu son derece önemlidir. Dürüst, etik, bilimsel ve güncel teknolojiyi abartmadan düzgün bir şekilde kullanabilen  bir kadro ve karşılıklı güven en önemli konuların başında gelir. Yumurta gelişimi için bireysel olarak size uygun ilaçların seçimi, dozlarının ayarlanması,  ultrasonografi ve kan tetkikleri ile yapılan izlem, yumurtlarınızın sorunsuz toplanması, sorunsuz şekilde size transfer edilmesi  ve bu yaklaşık 15 günlük süreçte sizi olumsuz etklieyebilecek komplikasyonlardan korunmanız hep bu süreç içindedir.
      Laboratuvar donanımı ve laborauvar ekibin deneyimi ayrıca vurgulanmalıdır. Laboruvar tüp bebek işlemlerinin yapıldığı bir mutfak gibi düşünülebilir.  Sadece size ait olan yumurta ve sperm hücrelerinin üst düzeyde güvenlik tedbirleri alınarak döllenmesi, uygun ve steril koşullarda gelişimlerinin sağlanması ve size nakedilmesine kadar geçen süreçte optimum koşullarda tutulması gerekidir.
      Kullanılan teknoloji, ekipman yine çok önemlidir; Tüp bebek tedavisi üst düzey bir teknolojinin kullanımını gerektirir. Steril alanlar, temiz hava sağlanması vs.
      Yeterli ve üst düzeyde kullanılabilen kalite kontrol sistemlerinin varlığı başarının altın anahtarıdır

      Bu temel faktörler dışında başarı üzerinde çok önemli olan diğer unsurlar;
      Kadın yaşı ve kadın yumurtalık rezervi; Kadın yaşının genç ve rezervin iyi olması başarı üzerinde etkili  en önemli faktörlerdir. Tedavide gecikilmemesi son derece önemlidir. TV ya da gazetelerde her gün duyduğunuz 50 -60 yaşında bile gebe kalabiliyorlar sözcüğü tamamen bir yalan olup bu gebeliklerde başka genç bir kadından alınan yumurtaların kullanıldığı donör uygulamaları söz konusudur.
      Başarılı bir gamet ve embriyo dondurma programının olması. Bu size gebe kalamamanız durumunda ya da gebe kalıp başka çocuk istediğnizde aynı süreci yaşamadan yeniden çocuk sahibi olma şansı verecektir. Ayrıca çok embriyo transferi edilmesini ve çoğul gebeliği  engelleyip tek canlı bir çocuğa sahip olabilmeniz için çok önemli bir fırsat yaratacaktır.
      Başarıyı azalttığı bilinen faktörlerin tedavi   öncesi saptanması ve ortadan kaldırılması başarınızı kesin olarak artırır;
      Hidrosalpenks varsa çıkarılması
      Rahim içinde yer kaplayan polip, myom ya da rahim içindeki  yapışıklıkların kaldırılmış olması
      Blastokist transferi; Labortuvarda blastokist gelişim oranı labarotuvar ortamının optimum olması ile doğrudan ilişkilidir.

      B-Başarı üzerinde etkinliği kesin olarak kanıtlanmamış, ancak başarıyı artırma olasılığı bulunan ve yardımcı olarak kullandığımız yöntemler;
      Gün geçmiyor ki gazetelerde ya da basında tüp bebek tedavisinde mucizevi yöntemler, ve başarıyı artıran uygulamalara ilgili bir şeyler duymayasınız veya okumayasınız. Ancak ne yazıkki, bunların çoğu yanlış ve kirli bilgilerden oluşmaktadır. Unutmayınızki tüp bebek yönteminde başarıyı mucizeler değil birbirini izleyen ardışık bir çok basamağın başarılı bir şekilde uygulanabilmesi etkilemektedir.
Başarıyı artırdığı söylenen bu uygulamaların bir kısmı ilaç tedavileri ve uygulanma şekli, bir kısmı elde edilen yumurta ve spermin seçilmesi ile ilgili uygulamalar, bir kısmı elde edilen embriyonun seçilmesi, ve bir kısmıda ebriyonun tutunması yani implantasyonu ile ilgilidir.

      İLAÇ TEDAVİSİ İLE İLGİLİ İDDİALAR
      İlaç tedavisi  protokolünün seçimi, ilaç seçimi ve  doz seçimi (Kısa, uzun protokoller,antagonist kullanımı vb) son derece önemlidir, ama kullanılan ilaçların ya d atedavi şemalarının biribirine belirgin üstünlüğü yoktur.
      İlaçsız tüp bebek (IVM) ya da doğal  siklusta tüp bebek uygulaması. Bu durum ancak çok sınırlı bir hast agrubunda yararlıdır ve bu hastalarda da gebelik oranları standart tedaviden daha  düşüktür.
      Haplarla yapılan tüp bebek uygulamaları, kesinlikle başarıyı artıran bir yöntem değildir.

      YUMURTA GELİŞİMİNİ ARTIRDIĞI İLE İLGİLİ İDDİALAR
      Bunlar genelikle yumurtalık rezervi düşük olan ve ileri yaştaki kadınlarda yumurta sayısını ve kalitesini artırmak için yapılan önerilerdir. Burada unutulmmsı gereken kötü yanıt veren bir hastanın bu durmunun tamamen düzeltilebilmesi olası değildir. Ancak değişik aylarda tedaviye verilen yanıtlar birbirinden farklı olabilir.
Bunlardan sadece iki yöntem (DHEASO4 kullanımı ve Growth hormon kullanımı) umut vaat edicidir;
Kök hücreden yumurta üretimi ve menapozda bile çocuk sahibi olabilmek henüz günümüzde deney aşamasındadır.

      SPERM SEÇİMİ İLE İLGİLİ İDDİALAR
      IMSI (spermin büyütülerek seçilmesi)
      PICSI (Sperm DNA bütünlüğü normal olan spermlerin seçilmesine yardımcı)
      Sperm mıknatısı
      Sperm bulunamayanlarda spermatid denilen öncü hücre kullanımı
      Kök hücreden sperm üretimi  bunlar arasındadır. Ancak kök hücre uygulaması henüz deneysel aşamada iken diğer uygulamaların kesin bildirilmiş bir üstünlüğü yoktur.

      EMBRİYO SEÇİMİ İLE İLGİLİ İDDİALAR
      Günümüzde embriyo seçimi morfolojik yani dış görünüşlerine göre yapılan seçime dayanır.
Embriyoskop (Embriyoların inkübatör içind video ile izlenmesi) gelecek vadeden bir yömtemdir
Metabolomiksler, henüz kullanım alanı yeterli değildir.
      PGD (FISH  ya da CGH); Sadece bilinen br kromozom hastalığı olanlarda endikedir. Ve ayrıca bazı tek gen hastalıklarında tedavi edici olarak kullanılır, tüm hastalara yapılması anlamsızdır. Ancak günümüzde tüm kromozomların tarafnmasına yönelik geliştirilen  GCH yönmeti yine gelecek vadeden yöntemler arasındadır.

      Embriyonun tutunmasını artırması olası uygulamalar
      - Endometrial zedeleme
      -Destekli yuvalama (Assisted hatching) (Lazer, mekanik, asit)
      -Defragmantasyon
      -Embriyo tutkalı
      -Co -cuture (Yapay rahim?)
      -Transfer sırsında anne rahmine HCG verilmesi
      -Rahim ağzının transfer sonrasında  5-7 dk spekülumla sıkıştırılması
      -CSF içeren medyum uygulamaları
      -Gebelik aşıları
      Paternal lökosit ya da monosit immünizasyon yöntemleri
      -Gebelik testine kadar yatakta kalınması
      -Akupunktur
      -Hipnoz
      Bunların hepsi amprik yani başarı üzerindeki etkinlileri kanıtlanmamış yöntemlerdir.

      BAŞARI ÜZERİNE ETKİLİ OLDUĞU İDDİA EDİLEN GENEL UYGULAMALAR
      Trombofili paneli ve kan sulandırıcı iaçların kullanımı. Genellkle gereksiz yere kullanılan ilaçlardır.

      Son olarak; başarılı bir ekip, uygun ve yeterli teknolojinin kullanımı, doğru hasta seçimi, standartların iyi kontrol edilebildiği bir kalite kontrol sistemi, tedaviye uyum, karşılıklı güven günümüzde başarılı sonuç için olmazsa olmazlardır. Diğer etkinliği kanıtlanmamış tüm yöntemler sadece amprik yani ya tutarsa şeklinde yapılan uygulamalardır, ve unutmayınızki hiçbir şey yapmadığımız çiftlerin bile tedaviyi beklerken ya da tedavi sonrasında kendiliğinden gebe kalabilmesi mümkündür.
      O yüzden başarımızı belirleyen mucizeler değil, doğru yaptığımız uygulamalardır. Bu yöntemlerin herhangi birisi mucize getiren bir uygulama olsa tüm hastalara uygulanması gerekir. Oysa bu uygulamaların hiçbirine başvurmadan hastaların %40-50’inde zaten gebelik elde edilmesi mümkündür.
      Gebelik elde edemediğimiz çiftlerde biraz önce anlattıklarımz acaba başka ne yapabiiriz sorusun yanıt aramak için kullanılmaktadır. Tedavinin bireysel olduğu ve herkeste faklı uygulamaların gerekebileceği unutulmalıdır.
      Hepinize mutlu bir sonla bitecek bir tedavi süreci, ve sorunsuz bir yaşam diliyorum.



Doç. Dr. Kubilay Vicdan

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı - Tüp Bebek, Histoloji ve Embriyoloji Uzmanı
Özel Tüp Bebek Dernekleri Başkanı
ÜYTEM Sorumlusu