Endometriozis nedir? Nasıl tanı konulur?

        Endometriozis; normalde sadece rahim içinde gebeliğin yerleştiği boşluğu döşeyen endometriumda bulunan dokuların bilinmeyen bir sebeble rahim  dışında yerleşmesidir. Tipik olarak üreme çağında görülür. Şikayetler endometriozisin yerleştiği bölgelere göre değişiklik gösterebilmekle birlikte genel olarak  kronik pelvik ağrı, adet sancısı (dismenore), cinsel ilişki sırasında ağrı (dispareuni) ve infertilite (çocuk sahibi olamama) en sık görülen bulgulardır. Mesane, barsak gibi alanlarda yerleştiğinde idrar yaparken sancı (dizüri), büyük abdest sırasında ağrı (dyschesia) görülebilir.

        Tanı hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve diğer bazı görüntüleme teknikleri ile mümkündür. Öyküde pelvik ağrı, adet sancısı ve cinsel ilişkide ağrı tipiktir. Muayenede rahim ağzı hareketleri ağrılı olabilir veya muayene eden parmakla nodül denilen kitleler hissedilebilir.  Ultrasonografide sadece yumurtalıklarda çikolata kisti (endometrioama) varsa saptanabilir. MRI (Magnetic Resonance Görütüleme) oldukça tanı koydurucudur. Ancak endometriozisin kesin tanısı Laparoskopi ile karın içindeki lezyonların ve endometriotik odakların doğrudan gözlenmesidir.

        Endometriozis nasıl infertiliteye yol açar ?
        Endometriotik odakların yarattığı anatomik düzensizlikler, yapışıklıklara bağlı olarak ortaya çıkan tüp over ilişkisi bozuklukları, endometrial odaklardan salgılanan ve sperm ve oosit üzerine olumsuz etkiye sahip olan bazı maddelerin varlığı infertileteye neden olmaktadır.

        Endometriozisin tedavisi  nasıl yapılır ?
        Endometriozisin tedavisi temel olarak ağrı ve infertilitenin tedavisi olarak ikiye ayrılır;

        a)İnfertilitenin tedavisi; İnfertilite yakınması olan çiftlerde yani çocuk sahibi olmak isteyenlerde  tıbbi tedavinin yani ilaç tedavisinin yeri yoktur. Minimal ya da hafif (mild) endometriozise bağlı infertilitenin tedavisinde laparoskopi ile endometriotik odakların yakılarak tedavi edilmesinin gebelik oranlarını artırdığı düşünülmektedr. Laparoskopi sonrasında 6 -12 ay beklenebileceği gibi bu süreçte IUI (aşılama) tedaviye eklenebilir.  2-3 siklus IUI’a rağmen gebelik olmazsa Tüp Bebek düşünülebilir.  Orta ya da şiddetli endometrioziste tüpler açıksa IUI ile tedaviye başlanabileceği gibi, doğrudan IVF ya da öncelikle cerrahi tedavi önerilebilir. Minimal, hafif, orta ya da şiddetli endometrioziste ilk tedavi olarak cerrahi seçilmişse yani laparoskopi yapılmışsa ameliyat sonrası en yüksek gebelik şansı ilk 6-12 ayda mevcuttur. O nedenle hastalar bu süreyi beklerken asla yumurtlamayı önleyici ilaçlar (doğum kontrol hapları, geçici menapoza sokan ilaçlar vb) kullanmamalıdır, hatta bu dönem aşılama vs ile desteklenebilir. Eğer hasta ileri evre endometriozis nedeniyle cerrahi tedavi geçirmiş ve beklemeden doğrudan tüp bebeğe alınması düşünülüyorsa bu durumda cerrahiden sonra tüp bebeğe başlayana kadar GnRH analoğu denilen ilaçların kullanılması gebelik şansını artırabilir. IVF uygulanan endometriozisli hastalarda diğer infertilite sorunu olanlara göre hatta, ileri evre endometriozislilerde daha hafif formlarına göre gebelik oranının düşük olabileceği ileri sürülmektedir.

        b)Ağrının tedevisi; Endometrioziste ağrının tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar hiç ilaç kullanılmamasına göre daha yararlıdır, ancak hepsi aynı zamanda gebeliği önleyici etki taşıdıkları için aynı zamanda infertilite yakınması olan hastalarda kullanılmaları önerilmez. Ağrının giderilmesi için kullanılan ilaçlar arasında nonsteroidal  anti-inflamatuvar ilaçlar denilen ağrı kesiciler, doğum kontrol hapları, progesteron içeren ilaçlar (yalancı gebelik tablosu), antiprogestasyonel ilaçlar (Gestrinone), GnRH analogları (yalancı menapoz tablosu) danazol sayılabilir. Hiçbirinin diğerine kesin üstünlüğü yoktur, avantaj ve dezavantajları yan etkiler, ilaç fiyatları gibi konulardır. Cerrahi tedavi ağrı için uygulanabilecek alternatiflerden biridir ve bu durumda daha çok ağrıyı taşıyan sinirlerin blokajı gözönüne alınır (Uterosakral ligament ablasyonu, presakral nörektomi vb). Cerrahi sonrasında ağrı için yukardaki ajanların hepsi destek amacıyla kullanılabilir.

        Endometioma nedir ? Nasıl tanı konulur ?
        Endometrioma, aynen endometrioziste olduğu gibi, endometriotik dokunun rahim içi yerine bilinmeyen bir şekilde yumurtalık dokusu içinde yerleşmesiyle oluşan kistlerdir. Endometriozisli kadınların yaklaış %15-40’ında endometrioma görülür. Zaman içerisinde bu kistlerin içinde biriken kan çikolata kıvamını aldığından bu kistlere aynı zamanda çikolata kistleride denilir. Endometriozis gibi üreme çağındaki kadınlarda görülür, adet sancısı, cinsel ilişkide ağrı, pelvik ağrı ve infertilite  en sık görülen şikayetlerdir. Tanısı genellikle vajinal ultrasonografi ile kolayca konulur.

        Endometriomanın tedavisi  nasıl yapılır ?
        Endometriomanın tedavi edilmemesi durumunda sonucunun nasıl seyredeceği çok iyi bilinmemektedir.  Her nekadar endometrioma tespit edildiğinde sıklıkla cerrahi müdahale önerilirsede bu konuda çok dikkatli olunmalıdır. Diğer tüm ameliyat önerilerinde olduğu gibi ameliyat kararı vermeden mutlaka bir başka doktor görüşü alınmalıdır. Endometrioamanın çıkarılması bazen yumurtalık yetmezliğine neden olabileceği için bir Üreme Tıbbı uzmanının görüşü mutlaka alınmalıdır. Endometriomanın tedavi edilmezse büyüyeceği ve yumurtalık dokusunu tahrip edeceği ve bu nedenle tespit edildiğinde hele >3 cm ise cerrahi olarak  hemen çıkarılması gerektiği tamamen doğru değildir.

        Evet endometioma diğer yumurtalık kistlerine göre yumurtalık rezervini daha çok azaltır, bu doğrudur. Ancak endometriomanın cerrahi sonrası nüksetme oranının çok yüksek olduğu ve cerrahi sırasında endometrioma çıkarılırken normal yumurtalık dokusunada zarar verilebileceği hatta yumurtalık yetmezliğine neden olunabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle IVF öncesi hastalardada tercihen endometriomaya dokunulmamalıdır. Fertilite sorunu olmayan yani çocuk düşünmeyen kadınlarda doğum kontrol hapları gibi tıbbi tedavi önerlebilir. Menapoza yakın ancak yumurtalık işlevlerini korumak isteyenlerde koruyucu laparoskopik cerrahi ve erdından ilaç tedavisi verilebilir. Menapoza çok yakın ya da manapozda overle cerrahi olarak çıkarılabilir.

        Tüp Bebek Öncesi Endometrioma çıkarılmalı mıdır ?
        IVF uygulanacak olan asemptomatik endometriomalı hastalarda hele endometrioama <4 cm ise  hasta ve daha önce opere edilmişse IVF’e başlamadan önce endometriomanın çıkarılması gerekmemektedir. Cerrahiyi tercih eden hastalarda operasyon öncesi  over rezervi değerlendirilmeli, ve düşük over rezervi olanlara ameliyattan vazgeçmeleri telkin edilmelidir.

Doç. Dr. Kubilay Vicdan

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı - Tüp Bebek, Histoloji ve Embriyoloji Uzmanı
Özel Tüp Bebek Dernekleri Başkanı
ÜYTEM Sorumlusu