Açıklanamayan infetilite ve tedavi seçenekleri: Önce IVF

   İnfertilitenin değerlendirilmesinde standart olarak semen analizi, yumurtlamanın tespiti ve yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi,  transvaginal ultrasonografi, rahim filmi ve gerekirse seçilmiş vakalarda laparoskopi gibi tanısal işlemler yapılmakta ve bunların normal olması durumunda infertil çiftlerin yaklaşık %15-30’unda hiç bir neden bulunamayarak açıklanamayan infertilite tanısı konmaktadır.

       Klasik olarak bu tanı için genellikle 1 yıllık korunmasız cinsel ilişki temel alınmakta , 35 yaşından büyük  kadınlarda ise bu süre 6 aya indirilebilmektedir. Bu testlerle bir adet dönemi  içerisinde açıklanamayan infertilite tanısı konulabilir ve sonrasında karşımıza çıkan tedavi seçenekleri; 1) Operatif laparoskopi 2) Zamanlanmış cinsel ilişki (timed intercourse) ve bekleme süresinin uzatılmasıyla (expectant management) birlikte yaşam tarzı değişiklikleri, 3) Aşılama (IUI), 4) IVF/ICSI yani tüp bebek’tir.
       Ancak gerek açıklanamayan infertilite tanısı için gerekli bulunan ve kadının yaşına bağlı olarak 6 ya da 1 yıl ile sınırlanan süre ve gerekse kullanılan testlerin ve tedavi yöntemlerinin hangi sırada ve ne sıklıkta kullanılacağının belirlenmesi  ampriktir ve eksiktir. Bu testler ile başarılı bir döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediğini anlamak mümkün değildir.

       TEDAVİ SEÇENEKLERİ
       1-Laparoskopi; Açıklanamayan infertilitede rolü çok tartışmalıdır ve son yıllarda sadece endometriozis semptom ve şüphesi olan hastalarda yapılması öngörülmektedir.

       2-Bekleme süresinin uzatılması ve yaşam tarzı değişiklikleri; Epidemiyolojik çalışmalar sigara, anormal BMI ve aşırı alkol ve kafein tüketiminin kadınlarda üremeyi azalttığını göstermektedir . Bu nedenle kadın partnerler bu faktörlerin ortadan kaldırılması için uyarılmalıdır.  Bir çalışmada açıklanamayan infertilitesi olan kadınlarda  6 aylık bir bekleme süresi sonrasında %17’lik gebelik oranı bildirdiler ve bunun 6 ay klomifen sitrat tedavisinden (%14) faklı olmadığını gösterdiler.
      Hollanda’dan bildirilen bir çalışmada açıklanamayan infertilite nedeniyle  Tüp Bebek  bekleme listesinde olan çiftlerde 12 aylık sürede  gebelik oranı %10-15 olarak bulundu. Başka bir Hollanda çalışmasında açıklanamayan infertilitesi olan 253 çifti aşılama tedavisi olan ya da tedavi almayanlar  olarak iki gruba ayırarak 6 süreyle izlediklerinde her iki gruptada gebelik oranları benzer bulundu.

       3-Aşılama (IUI); Yıkanmış spermlerin yumurtlama zamanında rahim içine bir kateter yardımı ile yeleştirilmesidir. Spontan (ilaçsız) siklusta yapılabildiği gibi, KOH eşliğinde yani klomifen sitrat ve diğer antiöstrojenler,  gonadotropinler ve bunların kombine kullanımı ile gerçekleştirilebilir. Bu konuda yapılan çok sayıda çalışma IUI’ın ve ovülasyon indüksiyonun bağımsız değişkenler olarak gebelik oranlarını artırdığını göstermektedir. Ovülasyon indüksiyonu yapılmaksızın spontan siklusta IUI uygulaması spontan siklusta zamanlanmış ilişkiden, KOH ile birlikte IUI uygulaması spontan siklusta IUI uygulamasından daha başarılıdır. Klomifen sitrat ile IUI’ da siklus başına yaklaşık %7 olan gebelik oranı  gonadotropinlerle yapılan IUI uygulamalarında yaklaşık %9-12 civarındadır ve bu içlerindeki en etkin yöntem olarak gözükmektedir ancak maliyet artışının yanısıra çoğul gebelik ve hiperstimülasyon riskide artmaktadır.

       4. Tüp Bebek (IVF/ICSI); Açıklanamayan infertilitenin tedavisinde en pahalı fakat en başarılı tedavi yöntemidir. OHSS ve çoğul gebelik gibi komplikasyon oranları artmakla birlikte minimal stimülasyon protokollerinin artan kullanımı, frezing (dondurma)  uygulamalarının yaygınlaşması, transfer edilen embriyo sayısındaki kısıtlamalar bu olumsuzlukların oranını azaltmaktadır. 2006 SART verilerine göre 12726 siklusta 35 yaş altı kadınlarda siklus başına %40.4 ve 35-37 yaş arasında %38.9 canlı doğum oranı bildirilmektedir. Ayrıca mevcut döllenme sorununlarının önceki IUI başarısızlıklarından sorumlu olduğu ve bu nedenle olguların tümüne ya da yumurtaların  bölünerek bir kısmına ICSI yapılmasının etkin bir yöntem olduğunu bildirilmiş, ancak bu görüş prospektif randomize bir çalışmada doğrulanmamıştır.

       ÖNCE Aşılama Gerekli midir? - Yoksa doğrudan Tüp Bebek uygulanabilir mi?
       Açıklanamayan infertilitenin tedavisinde klasik yaklaşım ilk olarak 3 siklus klomifen sitrat ve/veya gonadotropinlerle KOH-IUI uygulaması, gebelik elde edilememesi  durumunda ise IVF’e  geçilmesidir.  Ancak tedavi süresi, maliyet, OHSS ve çoğul gebelik gibi yan etkiler, tedaviye uyum, ardışık tedavilerin getirdiği stres ve tedaviden kaçış gibi faktörler  gözönüne alındığında bu klasik görüş günümüzde sorgulanmaktadır.
       Açıklanamayan infertilitenin tedavisinde gerçekten ilk tedavi yaklaşımı IUI’mı olmalıdır? Yoksa IVF  yapma olasılığı  olan  merkezlerde ilk tedavi seçeneği olarak IVF’mi düşünülmelidir? CC-IUI tedavisinin siklus başına sağladığı düşük gebelik oranı  (%7) ve bekleme tedavisine üstünlüğünün gösterilememesi; Gonadotropin-IUI tedavisinin siklus başına gebelik oranlarında nispi bir artış sağlamasına karşın (%9-13) başarının yıllar içinde değişmemesi, yüksek maliyeti, OHSS ve çoğul gebelik gibi yan etkileri önleyememesi; buna karşın IVF’in yaygınlaşması , klinik ve laboratuvar uygulamalarındaki son gelişmeler ile siklus başına sağladığı ve giderek artan  yüksek gebelik oranı (%40-50) ve komplikasyonlardaki azalma tartışılması gereken gerçeklerdir. IUI ya da IVF’in etkinliğine dair az sayıda çalışma mevcut olup bu konuda yapılan en güncel çalışma prospektif randomize  FASTT Trial’dır ve bu çalışmada açıklanamayan infertilitenin tedavisine daha ekonomik ve düşük yan etkisi olan  CC—IUI ile başlanması, sonrasında  3 siklus gonadotropin uygulanmasının yararının olmadığı ve bunun yerine doğrudan IVF’e geçilmesinin daha az maliyet ve daha az yan etki ile birlikte daha hızlı gebelik oranı sağladığı gösterilmiştir. 
       Günümüzdeki tedavi  yaklaşımları hasta dostu, düşük maliyetli ve güvenilir uygulamaları  içermeli ve bu arada düşük teknolojili  uygulamalardan yüksek teknolojiye ve  amprik tedavi yöntemlerinden kanıta dayalı tedavilere geçiş sağlanmalıdır...


Doç. Dr. Kubilay Vicdan