Açıklanamayan infetilite ve tedavi seçenekleri: Önce IVF

   İnfertilitenin değerlendirilmesinde standart olarak semen analizi, yumurtlamanın tespiti ve yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi,  transvaginal ultrasonografi, rahim filmi ve gerekirse seçilmiş vakalarda laparoskopi gibi tanısal işlemler yapılmakta ve bunların normal olması durumunda infertil çiftlerin yaklaşık %15-30’unda hiç bir neden bulunamayarak açıklanamayan infertilite tanısı konmaktadır.

       Klasik olarak bu tanı için genellikle 1 yıllık korunmasız cinsel ilişki temel alınmakta , 35 yaşından büyük  kadınlarda ise bu süre 6 aya indirilebilmektedir. Bu testlerle bir adet dönemi  içerisinde açıklanamayan infertilite tanısı konulabilir ve sonrasında karşımıza çıkan tedavi seçenekleri; 1) Operatif laparoskopi 2) Zamanlanmış cinsel ilişki (timed intercourse) ve bekleme süresinin uzatılmasıyla (expectant management) birlikte yaşam tarzı değişiklikleri, 3) Aşılama (IUI), 4) IVF/ICSI yani tüp bebek’tir.
       Ancak gerek açıklanamayan infertilite tanısı için gerekli bulunan ve kadının yaşına bağlı olarak 6 ya da 1 yıl ile sınırlanan süre ve gerekse kullanılan testlerin ve tedavi yöntemlerinin hangi sırada ve ne sıklıkta kullanılacağının belirlenmesi  ampriktir ve eksiktir. Bu testler ile başarılı bir döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediğini anlamak mümkün değildir.

       TEDAVİ SEÇENEKLERİ
       1-Laparoskopi; Açıklanamayan infertilitede rolü çok tartışmalıdır ve son yıllarda sadece endometriozis semptom ve şüphesi olan hastalarda yapılması öngörülmektedir.

       2-Bekleme süresinin uzatılması ve yaşam tarzı değişiklikleri; Epidemiyolojik çalışmalar sigara, anormal BMI ve aşırı alkol ve kafein tüketiminin kadınlarda üremeyi azalttığını göstermektedir . Bu nedenle kadın partnerler bu faktörlerin ortadan kaldırılması için uyarılmalıdır.  Bir çalışmada açıklanamayan infertilitesi olan kadınlarda  6 aylık bir bekleme süresi sonrasında %17’lik gebelik oranı bildirdiler ve bunun 6 ay klomifen sitrat tedavisinden (%14) faklı olmadığını gösterdiler.
      Hollanda’dan bildirilen bir çalışmada açıklanamayan infertilite nedeniyle  Tüp Bebek  bekleme listesinde olan çiftlerde 12 aylık sürede  gebelik oranı %10-15 olarak bulundu. Başka bir Hollanda çalışmasında açıklanamayan infertilitesi olan 253 çifti aşılama tedavisi olan ya da tedavi almayanlar  olarak iki gruba ayırarak 6 süreyle izlediklerinde her iki gruptada gebelik oranları benzer bulundu.

       3-Aşılama (IUI); Yıkanmış spermlerin yumurtlama zamanında rahim içine bir kateter yardımı ile yeleştirilmesidir. Spontan (ilaçsız) siklusta yapılabildiği gibi, KOH eşliğinde yani klomifen sitrat ve diğer antiöstrojenler,  gonadotropinler ve bunların kombine kullanımı ile gerçekleştirilebilir. Bu konuda yapılan çok sayıda çalışma IUI’ın ve ovülasyon indüksiyonun bağımsız değişkenler olarak gebelik oranlarını artırdığını göstermektedir. Ovülasyon indüksiyonu yapılmaksızın spontan siklusta IUI uygulaması spontan siklusta zamanlanmış ilişkiden, KOH ile birlikte IUI uygulaması spontan siklusta IUI uygulamasından daha başarılıdır. Klomifen sitrat ile IUI’ da siklus başına yaklaşık %7 olan gebelik oranı  gonadotropinlerle yapılan IUI uygulamalarında yaklaşık %9-12 civarındadır ve bu içlerindeki en etkin yöntem olarak gözükmektedir ancak maliyet artışının yanısıra çoğul gebelik ve hiperstimülasyon riskide artmaktadır.

       4. Tüp Bebek (IVF/ICSI); Açıklanamayan infertilitenin tedavisinde en pahalı fakat en başarılı tedavi yöntemidir. OHSS ve çoğul gebelik gibi komplikasyon oranları artmakla birlikte minimal stimülasyon protokollerinin artan kullanımı, frezing (dondurma)  uygulamalarının yaygınlaşması, transfer edilen embriyo sayısındaki kısıtlamalar bu olumsuzlukların oranını azaltmaktadır. 2006 SART verilerine göre 12726 siklusta 35 yaş altı kadınlarda siklus başına %40.4 ve 35-37 yaş arasında %38.9 canlı doğum oranı bildirilmektedir. Ayrıca mevcut döllenme sorununlarının önceki IUI başarısızlıklarından sorumlu olduğu ve bu nedenle olguların tümüne ya da yumurtaların  bölünerek bir kısmına ICSI yapılmasının etkin bir yöntem olduğunu bildirilmiş, ancak bu görüş prospektif randomize bir çalışmada doğrulanmamıştır.

       ÖNCE Aşılama Gerekli midir? - Yoksa doğrudan Tüp Bebek uygulanabilir mi?
       Açıklanamayan infertilitenin tedavisinde klasik yaklaşım ilk olarak 3 siklus klomifen sitrat ve/veya gonadotropinlerle KOH-IUI uygulaması, gebelik elde edilememesi  durumunda ise IVF’e  geçilmesidir.  Ancak tedavi süresi, maliyet, OHSS ve çoğul gebelik gibi yan etkiler, tedaviye uyum, ardışık tedavilerin getirdiği stres ve tedaviden kaçış gibi faktörler  gözönüne alındığında bu klasik görüş günümüzde sorgulanmaktadır.
       Açıklanamayan infertilitenin tedavisinde gerçekten ilk tedavi yaklaşımı IUI’mı olmalıdır? Yoksa IVF  yapma olasılığı  olan  merkezlerde ilk tedavi seçeneği olarak IVF’mi düşünülmelidir? CC-IUI tedavisinin siklus başına sağladığı düşük gebelik oranı  (%7) ve bekleme tedavisine üstünlüğünün gösterilememesi; Gonadotropin-IUI tedavisinin siklus başına gebelik oranlarında nispi bir artış sağlamasına karşın (%9-13) başarının yıllar içinde değişmemesi, yüksek maliyeti, OHSS ve çoğul gebelik gibi yan etkileri önleyememesi; buna karşın IVF’in yaygınlaşması , klinik ve laboratuvar uygulamalarındaki son gelişmeler ile siklus başına sağladığı ve giderek artan  yüksek gebelik oranı (%40-50) ve komplikasyonlardaki azalma tartışılması gereken gerçeklerdir. IUI ya da IVF’in etkinliğine dair az sayıda çalışma mevcut olup bu konuda yapılan en güncel çalışma prospektif randomize  FASTT Trial’dır ve bu çalışmada açıklanamayan infertilitenin tedavisine daha ekonomik ve düşük yan etkisi olan  CC—IUI ile başlanması, sonrasında  3 siklus gonadotropin uygulanmasının yararının olmadığı ve bunun yerine doğrudan IVF’e geçilmesinin daha az maliyet ve daha az yan etki ile birlikte daha hızlı gebelik oranı sağladığı gösterilmiştir. 
       Günümüzdeki tedavi  yaklaşımları hasta dostu, düşük maliyetli ve güvenilir uygulamaları  içermeli ve bu arada düşük teknolojili  uygulamalardan yüksek teknolojiye ve  amprik tedavi yöntemlerinden kanıta dayalı tedavilere geçiş sağlanmalıdır...


Doç. Dr. Kubilay Vicdan

IVF (Tüp Bebek) Hakkında Sık Sorulan Sorular

A Yumurta Toplama İşlemi Öncesinde

1.  Benim ve eşimin yaptırmamız gereken ön testler nelerdir?
İhtiyacınız olan tüm testlerin listesini ana sayfadaki linklerde bulabilirsiniz. Lütfen bu testlerin bazılarının yıllık olarak tekrarlanması gerektiğini unutmayınız.

2.  Biz Ankara dışında yaşıyoruz. Testlerimizi bulunduğumuz yerde yaptırabilir miyiz ?
IVF ekibi olarak testlerinizin ilk muayene sırasında merkezimizde yapılmasını tercih ediyoruz. Ancak bir zorunluluk doğarsa lütfen bunu sizi takip eden doktorun bilgisi doğrultusunda yapınız.

3.  Spermiyogram için örnek verme sırasında ciddi güçlük yaşıyorum, ne yapmalıyım?
Lütfen bu konuda doktorunuz aracılığı ile androloji laboratuvarı ile iletişime geçin. Size gerekli öneri ve yardım sağlanacaktır.

4.  Daha önce çektirdiğim bir rahim filmim (histerosalpingografi - HSG) var, yeni bir HSG gerekli mi?
Hayır, eğer bu işlemden sonra bir operasyon geçirmediyseniz ve 3 yıldan daha yeni tarihli bir filmse yeni bir HSG gerekli değildir.

5.  İlaçlarımı ne zaman ve nasıl kullanacağımı kimden öğreneceğim?
Doktorunuzun tetkik sonuçlarınıza göre size özel olarak belirleyeceği tedavi şeması, bu konuda yetişmiş bir hemşire tarafından size anlatılacak ve sorularınız yanıtlanacaktır.

6.  Enjeksiyonla kullanılacak ilaçların nasıl uygulanacağını bilmiyorum, ne yapmalıyım?
Biz enjeksiyonlarınızın kendiniz tarafından veya eşiniz tarafından size uygulanmasını tercih ediyoruz. Genelde cilt altı enjeksiyon şeklinde kullanılan ilaçların uygulamasını öğrenmek kısa sürede mümkündür. Bu işlemi yapmak istemiyorsanız bile nasıl yapıldığını bilmeniz size bu işlemi uygulayacak üçüncü kişileri kontrol etmeniz açısından önemlidir. Hemşirelerimizin size verecekleri kurslara katılmanızı öneririz.

7.  Kullanacağım ilaçlar yumurtalık kanserine neden olur mu?
Bugüne kadar üremeye yardımcı ilaçlarla yumurtalık kanseri arasındaki ilişkiyi kesin olarak gösterebilen bir bilgi yoktur. Yumurtalık kanseri kadınlarda beşinci en sık görülen iç organ kanseridir. Tanının konulduğu ortalama yaş 50-59'dur. Ailesinde yumurtalık kanseri öyküsü olanlar ve endüstriyel toplumlarda yaşayan kadınlarda riskin daha fazla olduğu; gebelik, emzirme ve doğum kontrol hapı kullanımının riski azalttığı bilinmektedir.

B Yumurta Toplama İşlemi Sırasında

8.  Yumurta toplama işlemi (OPU) ne kadar zaman alır?
Bu işlemin ne kadar süreceği yumurtalıklardaki follikül sayısı ile ilişkilidir. Fakat ortalama 10 dakika sürdüğü söylenebilir. İşlem öncesi hazırlıklar ve işlem sonrasındaki dinlenme periyodunu da gözeterek minimum 3 saatinizi bu işleme ayırmanızı öneririz.

9.  Yumurta toplama ağrılı bir işlem midir?
Yumurta toplama, hiçbir ilaç kullanılmadan da yapılabilen çok ağrılı olmayan bir işlemdir. Ancak günümüzde damar yoluyla kullanılan sakinleştirici ve ağrı kesici ilaçlarla en az rahatsızlıkla uygulanmaktadır. Ayrıca tamamen uyumak isteyen hastalar anestezi doktoru tarafından uyutulmaktadırlar.

10.  Yumurta toplama işlemi sonrasında kendimi nasıl hissedeceğim?
Anestezik ilaçlarının etkisi ile uyku halinden sık yakınılmaktadır. Karında rahatsızlık hissi olabilmektedir. Kendinizi yeterince iyi hissediyorsanız ertesi gün işinize dönebilirsiniz.

11.  Eşimin semen örneğini ne zaman vermesi gerekecek?
Yumurtaların toplanacağı gün eşinizden de semen örneği alınacaktır. Embriyolog size kesin zaman hakkında bilgi verecektir. Bu işlem sırasında kullanmanız için özel bir odamız mevcuttur. Eğer özel bir probleminiz varsa yumurta toplama işleminden önce embriyoloğa bilgi veriniz.

12.  Her follikül bir yumurta içerir mi?
Hayır. Fakat, bazen eğer çok sayıda follikül mevcutsa tümünü doğru olarak saymak mümkün olamaz. Bu durumda ultrasonografide gördüğümüzden daha fazla yumurta elde edilebilir. Ancak, ultrasonografide yalnızca birkaç follikülün var olduğu durumlarda maalesef yumurta da elde edilemeyebilir.

C Yumurta Toplama İşlemi Sonrasında

13.  Her yumurta döllenir mi?
Ortalama döllenme oranı %75 olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren de maalesef hiç döllenme olmamaktadır.

14.  Embriyolar ne zaman dondurulur?
Dölenme gününden altıncı güne kadar IVF ekibinin uygun göreceği herhangi bir günde dondurulabilirler.

D Embriyo Transferi Sonrasında

15.  Dondurulan embriyolar ne kadar saklanabilir?
Kimse bu sorunun kesin cevabını bilmemektedir. Ancak ülkemizdeki kanunlar bu süreyi beş yıl ile sınırlandırmıştır. Bu sürede hatta çok daha uzun sürelerde saklamanın da başarılı olarak mümkün olduğunu önceki tecrübelerle biliyoruz.

16.  Transferimden sonra arta kalan tüm embriyolar dondurulacak mı?
Tüm embriyolar her zaman istenen gelişmeyi gösteremezler. Dondurma işlemi için hepsinin gelişiminin ve görünümünün beklenen düzeyde olması gerekir. Embriyo transferi gününden önce dondurulmuş embriyonuz varsa transfer işlemi sırasında bilgilendirileceksiniz. Eğer daha sonraki günlerde bu işlem yapılacak olursa embriyoloğumuz size telefonla bilgi verecektir.

17.  Ben araba sürmek, yürümek, işe gitmek gibi normal aktivitelerime ne zaman başlayabilirim?
Transferden iki gün sonra normal aktivitelerinize dönebilirsiniz. Eğer işiniz çok stresli ve yorucu ise bu konuyu doktorunuzla konuşmanızı öneririz.

18.  Ne zaman cinsel ilişkide bulunabiliriz?
Gebelik testinin sonucunu alana kadar cinsel ilişkide bulunmamalısınız.

19.  Transfer sonrasında ne kadar istirahat etmeliyim?
Bir yatakta rahat ettiğiniz pozisyonda uzanabilir, bir sandalyede oturabilirsiniz. Tuvalet ve benzeri durumlar dışında bir-iki gün boyunca istirahat etmeniz yeterlidir.

20.  Uzak bir yerde oturuyorum, evime ne kadar zaman sonra dönebilirim?
Eğer merkezden arabayla iki saatten daha uzak bir mesafede oturuyorsanız, merkeze yakın bir otelde en azından bir gece konaklamanızı öneririz.

21.  Ne zaman banyo yapabilirim?

22.  Transferden bir gün sonra ılık bir duş alabilirsiniz. Sıcak banyodan kaçınmanızı öneririz.

E Tüp Bebek İşlemi Sırasında Oluşabilecek Riskler Nelerdir?

23.  Yakın ve dikkatli takibe rağmen yumurtalıklar aşırı uyarılabilir (OHSS).

24.  Çoğul gebelikler oluşabilir.

25.  Kaçınılmaz olarak, yumurta toplama işlemi sırasında metal iğneler kullanılır. Bu da mesane, barsak, rahim, fallop tüpleri ya da damar yaralanmaları için potansiyel bir risk oluşturur. Basit bir problem oluşabileceği gibi hastaneye yatmayı gerektirebilecek içeriye kanama ve / veya enfeksiyon meydana gelebilir. Bu risk 1/1000' den azdır.

26.  Karın içi yapışıklıklar ve / veya teknik sebepler yumurtalıklardan yumurta toplamayı engelleyebilir.

27.  Yumurta toplama işleminden önce, kendiliğinden yumurtlamanın olmasına bağlı olarak bu işlem yapılamayabilir.

28.  Yumurta kistlerinin aspirasyonundan hiç yumurta elde edilemeyebilir ya da elde edilen yumurtaların tümü olgun olmayabilir. Bu da embriyo oluşumunu engelleyebilir.

29.  Toplanan yumurtalar normal olmayabilir.

30.  Semen örneği çok kötü kalitede olabilir ve işlem için kullanılamayacak özellikler taşıyabilir.

31.  Yumurtalar döllenmeyebilir.

32.  Döllenen yumurtalar bölünüp embriyo oluşturmayabilir.

33.  Embriyolar normal olarak gelişmeyebilir. Eğer embriyolar gelişmiyorsa veya canlı değillerse, çiftle de görüşülerek transfer işlemi yapılmayabilir.

34.  Embriyonun rahim içine yerleştirilmesi teknik olarak güç veya imkansız olabilir. Bu istenmeyen durum genelde yapısal (anatomik) bozukluklardan kaynaklanır.

35.  Transfer edilen embriyoların bir kısmı ya da hiçbiri rahim duvarına tutunmayabilir.

36.  Rahime tutunan (İmplante olan) her embriyo her zaman normal olarak gelişip doğuma kadar ulaşamayabilir.

37.  Tıbbi cihaz arızaları, enfeksiyon, insan hataları ya da öngörülemeyen faktörler yumurtaların, sperm örneklerinin ya da embriyoların kaybına veya zarar görmesine yol açabilir.

Tüp Bebek Pahalı Bir Yöntem midir ?

Bu yöntem çok iyi yetişmiş tıbbi personel ve son derece modern tıbbi cihazlar gerektirir. Kullanılan tüm tıbbi cihaz ve sarf malzemelerinin hemen tümü ithal edilmektedir. Ayrıca malzemelerin çoğu tek kullanımlık olup işlem sonrası atılmakta ve yeniden kullanılmamaktadır.

Maliyeti arttıran bu nedenlere rağmen merkezimiz fiyatları Türkiye ortalamalarındadır.

Size yapılacak uygulamanın maliyeti ilk görüşmenizden sonra yetkili birim tarafından size açıklanacaktır.

Stresin infertilite tedavisinin sonuçlarına etkisi var mı?

        Hangi mekanizmaların kesin olarak rol oynadığı bilinmemekle birlikte, stres infertilite tedavisinde genelde bir engelleyici olarak kabul edilmektedir. Bu görüşü destekleyen birçok bilimsel çalışma mevcuttur.

        Son çalışmalardan birinde toplanan yumurta sayısından gebelik oranlarına, doğumdan bebeğin doğum ağırlığına kadar birçok evrede stresin etkileri olduğu ortaya konulmuştur. Bu çalışmanın verilerine göre stresi en düşük olanlarla en yüksek olanlar karşılaştırıldığında, stresi düşük olanların doğum yapma olasılığı stresi yüksek olan gruba göre % 93 daha fazla bulunmuştur.

       Stres Ve İnfertilite Tedavisini Birakma

      İnfertilite tedavisinin bırakılması, hastaya uzmanlar tarafından artık gebelik şansının bulunmadığı ve devam etmesinin anlamı olmadığı açıklaması nedeniyle olabilir. Başka önemli bir neden hastanın maddi olanaklarıyla ilgilidir. Pahalı bir müdahale olan infertilite tedavisini Sosyal Güvenlik Kurumlarının desteği olmaksızın defalarca tekrar etmek oldukça külfetlidir ve herkesin bunu kaldıracak gücü olmayabilir.

      Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar bu konuda bir başka önemli gerçeği de gözler önüne sermiştir. İki-üç denemeden sonra tedaviyi bırakan hastaların oranı oldukça yüksektir ve bunlar sadece ekonomik ya da biyolojik nedenlerle açıklanabilen oranların üzerindedir. Yapılan bir çalışmada, üç deneme sonrasında tedaviyi bırakan hastaların oranı % 62 olarak bulunmuştur.

        Ekonomik nedenlerle bırakmalar ekarte edildiğinde, bunların sadece % 14'ünde uzman tavsiyesi ile tedavi bırakılmıştır. Hastaların önemli bir bölümü bırakma nedenlerini “psikolojik yük” ve “duygusal zorluklar” olarak ifade etmiştir. Yani stres, tedaviyi bırakmanın ana nedenidir.

        Oysa ki yapılan kapsamlı araştırmalarda üç denemeden sonra tedaviyi kesmeyip devam edenlerde gebelik şansı, 4. denemede % 41’e, yine devam ederse 6. denemede % 60’a çıkmaktadır. Bu demektir ki birçok kadın sadece stres nedeniyle tedaviyi bırakıp gebelik şansını heba etmektedir.

        Psikolojik Müdahalenin İnfertil Kadin Üzerindeki Etkileri

        Eğer infertil kadınlarda stres daha düşük gebelik oranları ile ilişkili ise, stresi azaltmaya yönelik yapılan müdahaleler daha yüksek gebelik oranları ile sonuçlanmalıdır. Bugüne kadar yapılan çalışmaların çoğu psikolojik müdahalenin olumlu etkilerini göstermektedir. Yeni yapılan bir literatür metaanalizinde, grup yanında bireyin veya çiftin psikoterapisi anksiyete ve depresyon bulgularında hafifleme ile ilişkilidir. Ek olarak, psikolojik tedavi ile gebelik oranlarında artış olduğunu gösteren delillere rastlanmıştır.

        Psikolojik müdahale, bireysel tedaviden stresle başetme programlarına kadar değişen pek çok şekilde olabilir. Akıl/Beden müdahalesinde gevşeme tekniklerinde eğitim, stresle baş etme stratejileri, ve hayat tarzında modifikasyonlar vardır. Bu psikolojik müdahalelerin yararlılığına dayanan veriler geleneksel birey veya çift görüşmelerinden daha çok stresle başetme yöntemlerine işaret etmektedir.

Sekonder (İkincil) İnfertilite nedir?

       Daha önce bir çocuğu olmuş, üreme yaşındaki çiftlerin yarısından fazlasının infertilite ile ilgili sorunları olabilmektedir. Bu duruma ikincil (sekonder) infertilite denilir. Evli çiflerin yaklaşık 1/5’i bu sorunla karşı karşıya kalır.

       Bu durum birincil (primer) infertiliteden daha yaygındır. Birçok çift sekonder infertilite hakkında bilgi sahibi değildir. Bunun sonucu da duygusal açıdan daha zor kabul edilebilir bir durumdur. Sekonder infertilitenin nedenleri genellikle primer infertilite ile benzerdir.

        İkinci ya da üçüncü çocuğa sahip olmak için girişimler başladığında çiftler genelde daha ileri yaştadırlar bu nedenle yaşa bağlı infertilite en sık görülen nedendir. Buna bağlı olarak bizim önerimiz, 35 yaş üzerindeki kadınlar 6 ay boyunca gebe kalamamışlarsa infertilite konusu ile ilgili bir uzmana başvurmalıdırlar.

Myom nedir, her zaman ameliyat gerekli midir?

    Rahim (Uterus) dokusundaki  kas tabakasından köken alan iyi huylu tümörlere myom ya da leiomyom adı verilir.  Çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda çok sık görülür ve hemen hemen her dört kadından bir tanesinde mevcuttur. Myomlar rahim içindeki yerleşimlerine göre genellikle 3 gruba ayrılırlar; 

       1) Submüköz myomlar rahim içindeki boşluğa doğru büyürler ve genellikle adet kanaması miktarında artış ya da düzensiz kanamalara yol açarlar. Tespit edildiklerinde hangi büyüklükte olurlarsa olsun çıkarılmaları gerekir. Genellikle histereskopi denilen kapalı ameliyat tekniği ile çıkarılmaları tercih edilir.

       2) İntramural myomlar rahim kas tabakası içinde büyüyen myomlardır, genellikle ultrasonografide tesadüfen tespit edilirler ve bir şikayete yol açmazlar. Ancak bazen rahim iç tabakasına bası yaparak adet kanaması miktarını artırabilirler yada düzensiz kanamalara neden olabilirler. Şikayete  yol açmadıkları sürece ya da çok büyük olmadıkları sürece ameliyat edilmelerine gerek yoktur.
       3) Submüköz myomlar rahim dışına doğru büyüyen myomlardır. Çok ileri büyüklüğe ulaşana kadar genellikle bir sorun yaratmazlar. 8-10 cm ve üzerinde bir büyüklüğe ulaştıklarında çevre organlara bası nedeniyle oluşan şikayetler (mesane vb), kanama miktarında artış ve düzensiz kanamalar, karında hissedilen bir şişlik ve ele gelen bir kitle ile farkedilirler. Yine belirgin bir şikayet olmadığı sürece izlenebilirler.

       Her myom ameliyat edilmeli midir?
       Hangi konuda olursa olsun ameliyat kararı verildiğinde bu görüşü ikinci bir doktorla tartışmaktan çekinmeyiniz. Ameliyat önemli bir karardır ve hiç bir ameliyat sıradan ve basit değildir. Myomlar çok sık görülen ve genellikle gereksiz olarak ameliyat edilen sorunlardandır. Myomların ameliyatına ve hangi ameliyatın yapılacağına karar verirken hastanın yaşı, çocuk isteyip istemediği, şikayetleri gibi bir çok faktör gözönüne alınmalıdır. Üreme çağını tamamlamış ve menopoza yaklaşmış bir kadında myom tek başına çıkarılabileceği gibi (Myomektomi), myomla birlikte rahim dokusu alınabilir (Histerektomi). Üreme çağındaki çocuk isteyen kadınlrada rahim içine doğru büyüyen submüköz myomlar büyüklüğüne bakılmakzısın çıkarılmalıdır ve bu işlem tercihen histeroskopi adı verilen kapalı ameliyatla yapılmalıdır.
       Rahimde kas dokusu içinde (İntramural myom) ve rahim dışına doğru büyüyen (subseröz myom) myomlar herhangib bir sorun ya da şikayet yaratmıyorsa 6-12 aylık periyotlarla izlenebilir, ya da laparoskopi dediğimiz kapalı yöntemle ya da açık ameliyatla myomektomi dediğimiz bir ameliyatla rahim korunarak çıkarılabilir.

       Tüp Bebek Tedavisi Öncesi Myom Ameliyatı Gerekli mi?
       Rahim içine doğru büyüyen myomlar (submüköz myomlar) hangi büyüklükte olursa olsun çıkarılmalıdır. Zaten bu tür yerleşen myomlar kanama düzensizliklerine yol açarlar. Subseröz myomlar rahim dışına doğru büyürler ve genellike çok ileri büyüklüğe ulaşmadıkları ve bir sorun yaratmadıkları sürece ameliyata gerek yoktur. Asıl sorun rahim kas dokusu içinde yerleşen intramural myomlardır. Bu myomlar rahim dokusu içinde gebeliğin yerleşeceği alan olan endometriuma bası yapabilirler ve  kanlanmasını bozarak gebeliğin yerleşmesini önleyebilirler.
       Bu nedenle 4-5 cm ve üzerinde olan intramural myomların çıkarılması gerektiği ileri sürülür. Ancak günümüzdeki bilimsel tartışmalar henüz bu konuda yeterince açık değildir. Yani bu myomların çıkarılmasının gebelik oranlarını artırdığı kesin olarak kanıtlanmamış olup konu detaylıca bu sorunu taşıyan çiftlerle konuşulmalı, avantaj ve dezavantajları gözönüne alınarak bir karar verilmeldir.


Doç. Dr. Kubilay Vicdan

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı - Tüp Bebek, Histoloji ve Embriyoloji Uzmanı
Özel Tüp Bebek Dernekleri Başkanı
ÜYTEM Sorumlusu

Tüp bebekte başarıyı arttıran uygulamalar

      Korunmasız cinsel  ilişkiye rağmen belirlenen bir süre içerisinde-ki genellikle bu süre 1 yıl olarak kabul edilir- gebe kalınamaması durumunda öncelikle çocuk sahibi olamayan çift ile detaylı bir görüşme ve bunu izeyerek yapılan detaylı bir inceleme gerçekleştirilir.
  Çiftin sorunun tam olarak saptanması başarılı bir tedavi için en temel unsurların başında gelir.  Bu değerlendirme 35 yaşın üzerindeki çiftlerde 6 aydan sonra başlatılabilir. Bunun için çocuk sahibi olamayan çiftlerin öncelikle bu konuda uzmanlaşmış bir hekime ya da bu konuda uzmanlaşmış tüp bebek merkezlerinden birine başvurması gereksiz zaman kaybını, gereksiz ve tekrarlanan tetkikleri, gereksiz masrafları en aza indirgeyecek ve en kısa yoldan amaca ulaşmayı sağlayacaktır.


      O halde infertilite sorunu olan çiftin değerlendirilmesi yaklaşık 45 dk süren bir ön görüşmeyle başlar. Bu aşamada çiftin sorunu dinlenir , yapılan önceki tetkikleri değerlendirilir, jinekolojikmuayenesi ve ultrasonografisi yapılır ve gerekli görülen tetkikleri tamamlanır.  Bu değerlendirme sonucunda çifterin yaklaşık  %85’inde bir neden belirlenir. %15 oranında ise bir neden bulunamaz ve bu durum açıklanamayan infertilite olarak ismlendirilir.

      İnfertilite nedenleri doğuştan gelen bazı sorunlardan kaynaklanabileceği gibi, bir kısmı sonradan ortaya çıkan problemlere bağlı olabilir. Çiftlerin yaklaşık yarısında sorun kadına ait bir faktörden kaynaklanır. Yumurtlamanın olmaması, tüplerin kapalı olması, karın zarında oluşan yapışıklıklar, endmetriozis denilen hastalık, rahim içinde yer kaplayan polip ya da myom gibi iyi huylu tümörler, rahim ağzına ait bazı sorunlar bunlar arasında sayılabilir. Çiftlerin yaklaşık diğer yarısında ise sorun erkeğe aittir. Sperm yapımının hiç olması ya da yapılan spermin kanallrdan iletilememesi yani azoospermi ve  spermin sayı, şekil ve hareketliliğinin normal değerlerden düşük olması bunlar arsındadır.

      Dolayısıyla infertiliteye yol açan tek bir neden olmadığı için tek bir tedavi yöntemide yoktur. Bazı sorunlar çok basit olarak ilaç tedavisi ile düzeltilebilirken, bazı sorunların tedavisi cerrahidir ve laparaskopi ya da histeroskopi gibi kapalı ya da açık ameliyatlarla çözüm bulunur.  Örneğin yumurtlama sorunu olan kadınlarda basit olarak yumurta gelişimini sağlayan ovülsyon indüksyonu tedavi için çoğunlukla yeterli olmaktadır. Ya da açıklanamayan infertlite durumunda ya da hafif erkek sorununun varlığında aşılama tedavisi başarı için yeterlidir.

      TÜP BEBEK TEDAVİSİ
      Tüp bebek tedavisi ise klasik tedavi yöntemlerinin uygulanmasına rağmen gebe kalınmasının mümkün olmadığı durumlarda ya da kendiliğinden gebe kalmanın mümkün olmadığı bazı durumlarda  başvurduğumuz ve yaklaşık 30 yılı aşkın bir süredir kullandığımız  bir tedavi yöntemidir.
      O halde Tüp bebek uygulaması ya da Üremeye Yardımcı Tedavi yöntemleri olarak adlandırılan tedaviler aslında Üreme Tıbbı ve Endokrinolojisi alanı içerisinde kullandığımız  yöntemlerden sadece birisidir ve gerekli olduğu durumlarda kulanılması gerekir. Ancak hiç gerekli olmayan hastalarda doğrudan kulanılması ne kadar yanlışsa, kullanıldığı durumlarda da sorunu tamamen çözebileceğini düşünmek o kadar yanlıştır. Yani yüzde yüz başarı sağlayan bir yöntem değildir. Bu nedenle tüp bebek yönteminde başarıyı artıran gerçekleri iyi bilmemiz ve anlamamız gerekir.

      Tüp bebekte başarıyı artıran uygulamalar;
      Tüp bebek tedavisi günümüzde standartları belirlenmiş, klasik bir tedavi yöntemidir. Artık mucizevi bir yöntem değil, her başarılı uygulamada olduğu gibi standartların başarılı bir ekip tarafından kontrol edildiği bir tedavi yöntemidir. Mucizeler değil standartlar başarıyı belirler. Ancak ne yazık ki sektörde ciddi bir bilgi kirliliği vardır ve tüp bebekle ilgili çok sayıda kanıtsız bilgi  ileri sürülmektedir.

      A-Başarı üzerinde kesin olarak etkili olan yöntemler;
      Öncelikle çiftin yeterli temel araştırmasının yapılmış olması, sorunun net saptanması gerekir. Bu araştırma aynı zamanda tüp bebek başarısını olumsuz etkileyebileck faktörlerin belirlenmesini ve tedaviye başlamadan önce ortadan kaldırılmasını sağlamalıdır.
      Tedavinizi  üstlenen ekibin deneyimi başarı  için en önemli faktörlerdendir ; İnfertil çifterin çoğu bireysel olarak tedavi edilebilsede tüp bebek gerekli olduğunda tam bir ekip çalışması gerekir; Deneyimli doktorlar, embriyologlar, hemşireler, yönetim kadrosu, sizlerle ilgilenecek danışman kadrosu son derece önemlidir. Dürüst, etik, bilimsel ve güncel teknolojiyi abartmadan düzgün bir şekilde kullanabilen  bir kadro ve karşılıklı güven en önemli konuların başında gelir. Yumurta gelişimi için bireysel olarak size uygun ilaçların seçimi, dozlarının ayarlanması,  ultrasonografi ve kan tetkikleri ile yapılan izlem, yumurtlarınızın sorunsuz toplanması, sorunsuz şekilde size transfer edilmesi  ve bu yaklaşık 15 günlük süreçte sizi olumsuz etklieyebilecek komplikasyonlardan korunmanız hep bu süreç içindedir.
      Laboratuvar donanımı ve laborauvar ekibin deneyimi ayrıca vurgulanmalıdır. Laboruvar tüp bebek işlemlerinin yapıldığı bir mutfak gibi düşünülebilir.  Sadece size ait olan yumurta ve sperm hücrelerinin üst düzeyde güvenlik tedbirleri alınarak döllenmesi, uygun ve steril koşullarda gelişimlerinin sağlanması ve size nakedilmesine kadar geçen süreçte optimum koşullarda tutulması gerekidir.
      Kullanılan teknoloji, ekipman yine çok önemlidir; Tüp bebek tedavisi üst düzey bir teknolojinin kullanımını gerektirir. Steril alanlar, temiz hava sağlanması vs.
      Yeterli ve üst düzeyde kullanılabilen kalite kontrol sistemlerinin varlığı başarının altın anahtarıdır

      Bu temel faktörler dışında başarı üzerinde çok önemli olan diğer unsurlar;
      Kadın yaşı ve kadın yumurtalık rezervi; Kadın yaşının genç ve rezervin iyi olması başarı üzerinde etkili  en önemli faktörlerdir. Tedavide gecikilmemesi son derece önemlidir. TV ya da gazetelerde her gün duyduğunuz 50 -60 yaşında bile gebe kalabiliyorlar sözcüğü tamamen bir yalan olup bu gebeliklerde başka genç bir kadından alınan yumurtaların kullanıldığı donör uygulamaları söz konusudur.
      Başarılı bir gamet ve embriyo dondurma programının olması. Bu size gebe kalamamanız durumunda ya da gebe kalıp başka çocuk istediğnizde aynı süreci yaşamadan yeniden çocuk sahibi olma şansı verecektir. Ayrıca çok embriyo transferi edilmesini ve çoğul gebeliği  engelleyip tek canlı bir çocuğa sahip olabilmeniz için çok önemli bir fırsat yaratacaktır.
      Başarıyı azalttığı bilinen faktörlerin tedavi   öncesi saptanması ve ortadan kaldırılması başarınızı kesin olarak artırır;
      Hidrosalpenks varsa çıkarılması
      Rahim içinde yer kaplayan polip, myom ya da rahim içindeki  yapışıklıkların kaldırılmış olması
      Blastokist transferi; Labortuvarda blastokist gelişim oranı labarotuvar ortamının optimum olması ile doğrudan ilişkilidir.

      B-Başarı üzerinde etkinliği kesin olarak kanıtlanmamış, ancak başarıyı artırma olasılığı bulunan ve yardımcı olarak kullandığımız yöntemler;
      Gün geçmiyor ki gazetelerde ya da basında tüp bebek tedavisinde mucizevi yöntemler, ve başarıyı artıran uygulamalara ilgili bir şeyler duymayasınız veya okumayasınız. Ancak ne yazıkki, bunların çoğu yanlış ve kirli bilgilerden oluşmaktadır. Unutmayınızki tüp bebek yönteminde başarıyı mucizeler değil birbirini izleyen ardışık bir çok basamağın başarılı bir şekilde uygulanabilmesi etkilemektedir.
Başarıyı artırdığı söylenen bu uygulamaların bir kısmı ilaç tedavileri ve uygulanma şekli, bir kısmı elde edilen yumurta ve spermin seçilmesi ile ilgili uygulamalar, bir kısmı elde edilen embriyonun seçilmesi, ve bir kısmıda ebriyonun tutunması yani implantasyonu ile ilgilidir.

      İLAÇ TEDAVİSİ İLE İLGİLİ İDDİALAR
      İlaç tedavisi  protokolünün seçimi, ilaç seçimi ve  doz seçimi (Kısa, uzun protokoller,antagonist kullanımı vb) son derece önemlidir, ama kullanılan ilaçların ya d atedavi şemalarının biribirine belirgin üstünlüğü yoktur.
      İlaçsız tüp bebek (IVM) ya da doğal  siklusta tüp bebek uygulaması. Bu durum ancak çok sınırlı bir hast agrubunda yararlıdır ve bu hastalarda da gebelik oranları standart tedaviden daha  düşüktür.
      Haplarla yapılan tüp bebek uygulamaları, kesinlikle başarıyı artıran bir yöntem değildir.

      YUMURTA GELİŞİMİNİ ARTIRDIĞI İLE İLGİLİ İDDİALAR
      Bunlar genelikle yumurtalık rezervi düşük olan ve ileri yaştaki kadınlarda yumurta sayısını ve kalitesini artırmak için yapılan önerilerdir. Burada unutulmmsı gereken kötü yanıt veren bir hastanın bu durmunun tamamen düzeltilebilmesi olası değildir. Ancak değişik aylarda tedaviye verilen yanıtlar birbirinden farklı olabilir.
Bunlardan sadece iki yöntem (DHEASO4 kullanımı ve Growth hormon kullanımı) umut vaat edicidir;
Kök hücreden yumurta üretimi ve menapozda bile çocuk sahibi olabilmek henüz günümüzde deney aşamasındadır.

      SPERM SEÇİMİ İLE İLGİLİ İDDİALAR
      IMSI (spermin büyütülerek seçilmesi)
      PICSI (Sperm DNA bütünlüğü normal olan spermlerin seçilmesine yardımcı)
      Sperm mıknatısı
      Sperm bulunamayanlarda spermatid denilen öncü hücre kullanımı
      Kök hücreden sperm üretimi  bunlar arasındadır. Ancak kök hücre uygulaması henüz deneysel aşamada iken diğer uygulamaların kesin bildirilmiş bir üstünlüğü yoktur.

      EMBRİYO SEÇİMİ İLE İLGİLİ İDDİALAR
      Günümüzde embriyo seçimi morfolojik yani dış görünüşlerine göre yapılan seçime dayanır.
Embriyoskop (Embriyoların inkübatör içind video ile izlenmesi) gelecek vadeden bir yömtemdir
Metabolomiksler, henüz kullanım alanı yeterli değildir.
      PGD (FISH  ya da CGH); Sadece bilinen br kromozom hastalığı olanlarda endikedir. Ve ayrıca bazı tek gen hastalıklarında tedavi edici olarak kullanılır, tüm hastalara yapılması anlamsızdır. Ancak günümüzde tüm kromozomların tarafnmasına yönelik geliştirilen  GCH yönmeti yine gelecek vadeden yöntemler arasındadır.

      Embriyonun tutunmasını artırması olası uygulamalar
      - Endometrial zedeleme
      -Destekli yuvalama (Assisted hatching) (Lazer, mekanik, asit)
      -Defragmantasyon
      -Embriyo tutkalı
      -Co -cuture (Yapay rahim?)
      -Transfer sırsında anne rahmine HCG verilmesi
      -Rahim ağzının transfer sonrasında  5-7 dk spekülumla sıkıştırılması
      -CSF içeren medyum uygulamaları
      -Gebelik aşıları
      Paternal lökosit ya da monosit immünizasyon yöntemleri
      -Gebelik testine kadar yatakta kalınması
      -Akupunktur
      -Hipnoz
      Bunların hepsi amprik yani başarı üzerindeki etkinlileri kanıtlanmamış yöntemlerdir.

      BAŞARI ÜZERİNE ETKİLİ OLDUĞU İDDİA EDİLEN GENEL UYGULAMALAR
      Trombofili paneli ve kan sulandırıcı iaçların kullanımı. Genellkle gereksiz yere kullanılan ilaçlardır.

      Son olarak; başarılı bir ekip, uygun ve yeterli teknolojinin kullanımı, doğru hasta seçimi, standartların iyi kontrol edilebildiği bir kalite kontrol sistemi, tedaviye uyum, karşılıklı güven günümüzde başarılı sonuç için olmazsa olmazlardır. Diğer etkinliği kanıtlanmamış tüm yöntemler sadece amprik yani ya tutarsa şeklinde yapılan uygulamalardır, ve unutmayınızki hiçbir şey yapmadığımız çiftlerin bile tedaviyi beklerken ya da tedavi sonrasında kendiliğinden gebe kalabilmesi mümkündür.
      O yüzden başarımızı belirleyen mucizeler değil, doğru yaptığımız uygulamalardır. Bu yöntemlerin herhangi birisi mucize getiren bir uygulama olsa tüm hastalara uygulanması gerekir. Oysa bu uygulamaların hiçbirine başvurmadan hastaların %40-50’inde zaten gebelik elde edilmesi mümkündür.
      Gebelik elde edemediğimiz çiftlerde biraz önce anlattıklarımz acaba başka ne yapabiiriz sorusun yanıt aramak için kullanılmaktadır. Tedavinin bireysel olduğu ve herkeste faklı uygulamaların gerekebileceği unutulmalıdır.
      Hepinize mutlu bir sonla bitecek bir tedavi süreci, ve sorunsuz bir yaşam diliyorum.



Doç. Dr. Kubilay Vicdan

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı - Tüp Bebek, Histoloji ve Embriyoloji Uzmanı
Özel Tüp Bebek Dernekleri Başkanı
ÜYTEM Sorumlusu

Endometriozis nedir? Nasıl tanı konulur?

        Endometriozis; normalde sadece rahim içinde gebeliğin yerleştiği boşluğu döşeyen endometriumda bulunan dokuların bilinmeyen bir sebeble rahim  dışında yerleşmesidir. Tipik olarak üreme çağında görülür. Şikayetler endometriozisin yerleştiği bölgelere göre değişiklik gösterebilmekle birlikte genel olarak  kronik pelvik ağrı, adet sancısı (dismenore), cinsel ilişki sırasında ağrı (dispareuni) ve infertilite (çocuk sahibi olamama) en sık görülen bulgulardır. Mesane, barsak gibi alanlarda yerleştiğinde idrar yaparken sancı (dizüri), büyük abdest sırasında ağrı (dyschesia) görülebilir.

        Tanı hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve diğer bazı görüntüleme teknikleri ile mümkündür. Öyküde pelvik ağrı, adet sancısı ve cinsel ilişkide ağrı tipiktir. Muayenede rahim ağzı hareketleri ağrılı olabilir veya muayene eden parmakla nodül denilen kitleler hissedilebilir.  Ultrasonografide sadece yumurtalıklarda çikolata kisti (endometrioama) varsa saptanabilir. MRI (Magnetic Resonance Görütüleme) oldukça tanı koydurucudur. Ancak endometriozisin kesin tanısı Laparoskopi ile karın içindeki lezyonların ve endometriotik odakların doğrudan gözlenmesidir.

        Endometriozis nasıl infertiliteye yol açar ?
        Endometriotik odakların yarattığı anatomik düzensizlikler, yapışıklıklara bağlı olarak ortaya çıkan tüp over ilişkisi bozuklukları, endometrial odaklardan salgılanan ve sperm ve oosit üzerine olumsuz etkiye sahip olan bazı maddelerin varlığı infertileteye neden olmaktadır.

        Endometriozisin tedavisi  nasıl yapılır ?
        Endometriozisin tedavisi temel olarak ağrı ve infertilitenin tedavisi olarak ikiye ayrılır;

        a)İnfertilitenin tedavisi; İnfertilite yakınması olan çiftlerde yani çocuk sahibi olmak isteyenlerde  tıbbi tedavinin yani ilaç tedavisinin yeri yoktur. Minimal ya da hafif (mild) endometriozise bağlı infertilitenin tedavisinde laparoskopi ile endometriotik odakların yakılarak tedavi edilmesinin gebelik oranlarını artırdığı düşünülmektedr. Laparoskopi sonrasında 6 -12 ay beklenebileceği gibi bu süreçte IUI (aşılama) tedaviye eklenebilir.  2-3 siklus IUI’a rağmen gebelik olmazsa Tüp Bebek düşünülebilir.  Orta ya da şiddetli endometrioziste tüpler açıksa IUI ile tedaviye başlanabileceği gibi, doğrudan IVF ya da öncelikle cerrahi tedavi önerilebilir. Minimal, hafif, orta ya da şiddetli endometrioziste ilk tedavi olarak cerrahi seçilmişse yani laparoskopi yapılmışsa ameliyat sonrası en yüksek gebelik şansı ilk 6-12 ayda mevcuttur. O nedenle hastalar bu süreyi beklerken asla yumurtlamayı önleyici ilaçlar (doğum kontrol hapları, geçici menapoza sokan ilaçlar vb) kullanmamalıdır, hatta bu dönem aşılama vs ile desteklenebilir. Eğer hasta ileri evre endometriozis nedeniyle cerrahi tedavi geçirmiş ve beklemeden doğrudan tüp bebeğe alınması düşünülüyorsa bu durumda cerrahiden sonra tüp bebeğe başlayana kadar GnRH analoğu denilen ilaçların kullanılması gebelik şansını artırabilir. IVF uygulanan endometriozisli hastalarda diğer infertilite sorunu olanlara göre hatta, ileri evre endometriozislilerde daha hafif formlarına göre gebelik oranının düşük olabileceği ileri sürülmektedir.

        b)Ağrının tedevisi; Endometrioziste ağrının tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar hiç ilaç kullanılmamasına göre daha yararlıdır, ancak hepsi aynı zamanda gebeliği önleyici etki taşıdıkları için aynı zamanda infertilite yakınması olan hastalarda kullanılmaları önerilmez. Ağrının giderilmesi için kullanılan ilaçlar arasında nonsteroidal  anti-inflamatuvar ilaçlar denilen ağrı kesiciler, doğum kontrol hapları, progesteron içeren ilaçlar (yalancı gebelik tablosu), antiprogestasyonel ilaçlar (Gestrinone), GnRH analogları (yalancı menapoz tablosu) danazol sayılabilir. Hiçbirinin diğerine kesin üstünlüğü yoktur, avantaj ve dezavantajları yan etkiler, ilaç fiyatları gibi konulardır. Cerrahi tedavi ağrı için uygulanabilecek alternatiflerden biridir ve bu durumda daha çok ağrıyı taşıyan sinirlerin blokajı gözönüne alınır (Uterosakral ligament ablasyonu, presakral nörektomi vb). Cerrahi sonrasında ağrı için yukardaki ajanların hepsi destek amacıyla kullanılabilir.

        Endometioma nedir ? Nasıl tanı konulur ?
        Endometrioma, aynen endometrioziste olduğu gibi, endometriotik dokunun rahim içi yerine bilinmeyen bir şekilde yumurtalık dokusu içinde yerleşmesiyle oluşan kistlerdir. Endometriozisli kadınların yaklaış %15-40’ında endometrioma görülür. Zaman içerisinde bu kistlerin içinde biriken kan çikolata kıvamını aldığından bu kistlere aynı zamanda çikolata kistleride denilir. Endometriozis gibi üreme çağındaki kadınlarda görülür, adet sancısı, cinsel ilişkide ağrı, pelvik ağrı ve infertilite  en sık görülen şikayetlerdir. Tanısı genellikle vajinal ultrasonografi ile kolayca konulur.

        Endometriomanın tedavisi  nasıl yapılır ?
        Endometriomanın tedavi edilmemesi durumunda sonucunun nasıl seyredeceği çok iyi bilinmemektedir.  Her nekadar endometrioma tespit edildiğinde sıklıkla cerrahi müdahale önerilirsede bu konuda çok dikkatli olunmalıdır. Diğer tüm ameliyat önerilerinde olduğu gibi ameliyat kararı vermeden mutlaka bir başka doktor görüşü alınmalıdır. Endometrioamanın çıkarılması bazen yumurtalık yetmezliğine neden olabileceği için bir Üreme Tıbbı uzmanının görüşü mutlaka alınmalıdır. Endometriomanın tedavi edilmezse büyüyeceği ve yumurtalık dokusunu tahrip edeceği ve bu nedenle tespit edildiğinde hele >3 cm ise cerrahi olarak  hemen çıkarılması gerektiği tamamen doğru değildir.

        Evet endometioma diğer yumurtalık kistlerine göre yumurtalık rezervini daha çok azaltır, bu doğrudur. Ancak endometriomanın cerrahi sonrası nüksetme oranının çok yüksek olduğu ve cerrahi sırasında endometrioma çıkarılırken normal yumurtalık dokusunada zarar verilebileceği hatta yumurtalık yetmezliğine neden olunabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle IVF öncesi hastalardada tercihen endometriomaya dokunulmamalıdır. Fertilite sorunu olmayan yani çocuk düşünmeyen kadınlarda doğum kontrol hapları gibi tıbbi tedavi önerlebilir. Menapoza yakın ancak yumurtalık işlevlerini korumak isteyenlerde koruyucu laparoskopik cerrahi ve erdından ilaç tedavisi verilebilir. Menapoza çok yakın ya da manapozda overle cerrahi olarak çıkarılabilir.

        Tüp Bebek Öncesi Endometrioma çıkarılmalı mıdır ?
        IVF uygulanacak olan asemptomatik endometriomalı hastalarda hele endometrioama <4 cm ise  hasta ve daha önce opere edilmişse IVF’e başlamadan önce endometriomanın çıkarılması gerekmemektedir. Cerrahiyi tercih eden hastalarda operasyon öncesi  over rezervi değerlendirilmeli, ve düşük over rezervi olanlara ameliyattan vazgeçmeleri telkin edilmelidir.

Doç. Dr. Kubilay Vicdan

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı - Tüp Bebek, Histoloji ve Embriyoloji Uzmanı
Özel Tüp Bebek Dernekleri Başkanı
ÜYTEM Sorumlusu

İleri yaşlarda gebelik ve riskleri

      Günümüz toplumunda, kadınlar tarafından gebeliğin daha ileri yaşlara bırakılması genel bir seçim olarak daha sık karşımıza çıkmaktadır.


       Bu düzenli bir aile yaşantısını oluşturmayı istemekten, maddi güvenceyi sağlamak kaygısından ya da zihinsel olarak anneliğe hazır olduğundan emin olmaya çalışmaktan kaynaklanır. Ayrıca basında yardımcı üreme teknikleri ile ilgili olarak yer alan haberler gerçek dışı bir şekilde, ileri yaşlarda gebe kalabilme konusunda kadınlara güvence oluşturmaktadır.

       Önemli olan kadının sağlıklı bir gebelik ve gebe kalma potansiyeli üzerine, yaşın etkili olduğunun farkında olmasıdır. Biyolojik nedenlerden dolayı ileri yaşlarla birilikte doğurganlık azalır. Otuz yaş altında herhangi bir ayda doğal yolla gebe kalabilme şansı % 20- 25 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak öngörülmektedir. Tüp bebek gibi ileri infertilite tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük yapma şansı artmaktadır.

       Doğurganlıkta olan bu değişiklikler; içinde bulunulan sağlık durumu, yumurtlama fonksiyonunda oluşan değişiklikler ve yumurtalıktan atılan yumurtanın genetiğindeki değişiklikler ile açıklanabilir. Ayrıca kırk yaşına gelene kadar bir çok kadının başından doğurganlığını etkileyebilecek, kadınlık organları ile ilgili enfeksiyon, endometriozis ya da cerrahi müdahale geçmektedir.

       Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde infertilite tetkiklerine 1 yıl başarısızlıktan sonra başlanırken, kadının yaşı 35’in üzerinde ise bu süre 6 ay olmalıdır.

       Yumurtalıklardaki Değişiklikler
       Beyinde bulunan hipotalamus ve hipofiz gibi yapılar yumurtlamayı ve adet düzenini salgıladıkları FSH ve LH gibi hormonlarla yönetirler. Kadınların çoğu ilk adet gördükleri dönemde (puberte) yumurtalıklarında toplam 400.000 yumurta hücresine sahiptirler. Her adet döneminde olgunlaşarak gebelik oluşturmak üzere atılan tek yumurta hücresi, birlikte gelişmeye başladığı 500 – 1.000 yumurta arasından seçilmektedir. Geri kalan yumurtalar ise kendi kendilerine imha olmaktadır.
       Menopoz dönemine yaklaşan bir kadının yumurtalıklarında yalnızca birkaç bin yumurta hücresi kalmıştır. Bu yumurta hücreleri ise genelde FSH ve LH hormonlarına istendiği gibi yanıt vermezler ve beyindeki yapılar kontrolü sağlamak için bu hormonların kandaki düzeylerini arttırırlar. Adet kanamasının 3. gününde FSH düzeylerinde yükseklik saptanması bunun sonucunda meydana gelir. Yumurtalıklardaki bu cevapsızlık, aynı zamanda yumurta hücresindeki kalitesizliğinde indirekt bir işaretidir.

       FSH ve LH' a azalan yumurtalık cevabı ile birlikte, yumurtalıklardan salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarının da seviyeleri düşer. Adetler arasındaki süre kısalabilir ve yumurtlamalar oluşmayarak adetlerde sekmeler görülebilir.

       Yumurta Hücresindeki Değişiklikler
       Yaşlanan kadın ile birlikte yumurta hücreleri de yaşlanır, enerji üreten mitokondri sayıları giderek azalır. Sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur. Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür.

       Genetik problemi olan yumurtanın döllendikten sonra büyüme ve hayatta kalma şansı çok düşüktür. Bu nedenle de 40 yaşın üzerinde düşük yapma açısından artmış bir risk söz konusudur.

       Kırk yaş üzerindeki kadınların gebe kalma şanslarındaki azalma büyük oranda yumurta hücrelerinde artan kromozomal problemler ile ilgili gözükmektedir. Uygulamanın serbest olduğu ülkelerde yaşlı kadınlarda, genç kadınların yumurta hücreleri kullanılarak yapılan tüp bebek tedavilerindeki başarının, genç kadınların ki ile benzer oranlarda olduğu göstermiştir. Bu da yaşlı kadınların gebe kalmasının önündeki en önemli engelin, yumurta hücrelerinde zaman içinde oluşan problemlerin olduğunu doğrulamaktadır. Maalesef, yaşlanma ile yumurta kalitesinde meydana gelen bu bozulmayı önlemek için yapılabilecek hiçbir şey yoktur.

       Değerlendirme ve Tedavi Yaklaşımları
       İleri yaştaki bir kadın gebe kalmaya karar verirse ilk yapılması gereken gebelik meydana geldiğinde oluşabilecek tıbbi problemlerin ön araştırmasının yapılmasıdır. Önceden saptanmayan hipertansiyon ya da şeker hastalığı gibi durumlar gebelik sonrasında istenmeyen problemlere neden olabilir. Kadın 6 - 12 aylık süre içinde gebe kalamamışsa, bu konuda tecrübeli doktorlar tarafından değerlendirilmelidir. Gerekli ön testlerin tamamlanması 1 – 3 ay kadar sürer, uygun tedavi belirlenerek hemen başlatılır. Alışılagelen testlerle birlikte, AMH (anti – mülerian hormon) ve adetin belli dönemlerinde yapılan FSH, LH ve östradiol (E2) ölçümleri yumurtalıkların durumu konusunda önemli bilgiler sağlar. Sonuçlar, kadının başarı şansı konusunda ek bilgiler verir.

       Çok mu yaşlıyım ?
       Tüp bebek yöntemi ile kendi yumurtaları kullanılarak gebe kalıp çocuğunu doğurmuş 45 yaş ve üzerinde kadın sayısı çok çok azdır. Ancak bireysel farklılıklar bu sınırları da kişiselleştirmektedir. Kimi kadın bu sınıra daha erken yaşlarda ulaşırken kimisi de daha ileri yaşlarda doğurganlığını korumaktadır.




Kaynak: AnkaraTüpBebek

Gebe kalma şansınızı nasıl arttırırsınız?

        Birçok çift çocuk sahibi olmak için gün sayarken, birçoğu da bunun için uğraş veriyor. Peki gebe kalma şansınızı arttırmak için neler yapabilirsiniz?


        Gebeliğin Oluşumu

        Birçok faktöre bağlı, karmaşık bir süreçtir.

* Kadın sağlıklı bir yumurta, erkek sağlıklı spermler üretir.
* İyi fonksiyon gören ve açık tüpler spermle yumurtanın buluşmasına olanak sağlar.
* Karşılaştıklarında sperm yumurtayı döller.
* Genetik açıdan sağlıklı embriyo oluşur.
* Bu embriyo rahme ulaşarak tutunur.

        Bu basamakların her biri kısırlık nedeni olabilir. Gerçekte, insan üremesi verimsiz bir süreçtir. Çocuk sahibi olabilen bir çiftte, sperm – yumurta karşılaşmasında döllenme % 80 oranında gerçekleşir. Ancak bu durumda dahi embriyoların % 50’si gelişimini 2 hafta bile devam ettiremez. Kadında adet gecikmesi yaratmadan sonlanan bu durumdan çoğu zaman haberdar olmayız. Adet gecikmesi yaratacak kadar hayatiyetlerini sürdüren embriyoların % 25 ve hatta daha fazlası canlı doğumla sonuçlanmayacaktır.

        Değişik çalışmalarla saptanan, gebe kalma potansiyeline sahip genç bir çiftin canlı doğumla sonlanacak bir gebelik elde etme şansı % 20’dir. Kadın yaşı 36 olduğunda bu ihtimal azalır yani % 15 olur. İleri yaşlarda kendiliğinden gebe kalma şansının 45 yaşında % 1 olduğunu görürüz.

        Gebe kalma şansınızı arttırmak için basit öneriler

* Sağlıklı bir vücut ağırlığına ulaşın.
* Sigarayı bırakın.
* Dengeli ve sağlıklı beslenin.
* Yeterli miktarda uyuyun. Bu süre en az 7 saat olmalıdır.
* Stresinizi azaltın. Söylemesi kolay, uygulaması zor bir durumdur. Stresin düzeyini ve infertiliteye etkisini ölçmekte zordur. Sürecin kendisi stres doludur. Yinede stresinizi azaltmak için birkaç önerimiz var.
* Birisiyle konuşun, bu kişi arkadaşınız ya da profesyonel biri olabilir.
* Spor yapın ki doğal endorfinleriniz (mutluluk hormonu) bolca salınsın.
* Gülün. Sizi güldüren bir filme ya da gösteriye gidin.
* Meditasyon ve akupunktur uygulayın.

Ayrıca erkekler için: Cep telefonları ve laptop bilgisayarların testislere yakın bir durumda kullanılmasının spermler için iyi olmadığını gösteren araştırmalar var bundan kaçının. Sıkı iç çamaşırı, sık sauna ve hamam kullanımı testisleri yüksek sıcaklıklara maruz bırakacaktır, bu da sperm üretimini olumsuz etkileyen bir durumdur.

        Doğal döllenme süreci
        Yumurtanın döllenebilmesi için, erkeğin kadının vajeninin üst bölgesine bıraktığı spermlerin, rahim ağzından salgılanan ve servikal mukus denilen sulu sümüksü akıntıya tutunarak rahim içerisine ulaşması gerekir. Sonrasında spermler, fallop tüplerinin içlerine doğru seyahatlerini sürdürürler. Bu seyahati spermlerin hızlı ileri doğru hareketleri sağlarken, rahim duvarı da işlerini kolaylaştıracak şekilde kasılma hareketleriyle spermlere destek olur. Bu seyahat, spermde yumurtayı dölleme işlemine hazırlayan yapısal değişikliklerinde oluşmasını da sağlar.

        Sperm yumurta ile karşılaşınca, etrafındaki kabuğa tutunup bunu geçmek için çaba sarf eder. Bir sperm bunu başardığında, tetiklenen reaksiyon diğerlerinin girişini engeller. Kabuğu geçmeyi başaran spermin baş bölgesi yumurta kaynaşır ve erkek genetik bilgisi yumurtaya aktarılır. Döllenme böylece tamamlanmış olur.

        Yumurta, yumurtlanma sonrası 12 saat boyunca döllenebilme kabiliyetine sahiptir. Sperm ise yumurtlama dönemindeki rahim ağzı salgısı içerisinde 48 – 72 saat ve hatta daha uzun süre boyunca canlılığını sürdürebilir.



Kaynak: AnkaraTüpBebek

Kısırlık (İnfertilite) nedir?

       Gebelikten korunmaksızın, bir yıl süreyle düzenli bir cinsel yaşama rağmen gebe kalamama durumuna kısırlık (infertilite) denir. Ortalama her altı aileden biri kısırlıktan etkilenmektedir.


       Gebelik birçok faktörün bir arada olması ile gerçekleşir. Sorunu olmayan çiftin, aylık gebe kalabilme oranı % 20-25’tir. Bir yılın sonunda yaklaşık % 85, 2 yılın sonunda ise % 90 çift, gebelik elde edebilmektedir. Gebelik oluşumu için; yumurtalıktan atılan sağlıklı bir yumurtanın, erkeğin sağlıklı döl hücresi olan sperm ile birleşmesi gereklidir. Bu olay kadının yumurtalık kanalında (fallop kanalında) meydana gelir ve döllenme (fertilizasyon) adı verilir.

       Yumurta ve spermin karşılaşması ve döllenen yumurtanın (embriyo), rahme ulaşabilmesi için fallop kanallarının açık ve sağlıklı olması gerekir. Bu nedenle 1 yılın sonun da istenilmesine rağmen gebelik gerçekleşmezse doktora başvurmakta yarar vardır.

       Gebe kalamama nedenleri bazen çok kolay saptanıp, sorun kolayca çözülürken, bir kısım problem daha zaman alıcı uygulamalar gerektirebilir. Çocuk sahibi olamayan ailelerin 1/3’ünde erkekte sorun varken, 1/3’ünde kadında sorun saptanmaktadır. Geri kalan 1/3’te ise her ikisinde de problemler mevcuttur. Ancak hemen söylemek gerekir ki yapılan basit testler, infertil çiftlerin yaklaşık %15’inde kesin nedeni saptanmakta yetersiz kalmaktadır (nedeni belli olmayan infertilite, unexplained infertilite)

       Yumurta veya spermin olmaması, spermin yumurtaya ulaşmasını tam olarak engelleyen durumlar ve rahme tutunmayı imkansız kılan hallerde kesinlikle doğal olarak gebelik meydana gelmez. Bu gibi temel nedenler yanında bazı küçük sorunlarda gebe kalmayı zorlaştırır. Küçük sorunların birkaçının bir arada olması da doğal yolla gebelik meydana gelme süresi ve şansı üzerine etkilidir. Bunu aşağıdaki tabloda da görmek mümkündür.

Küçük faktör sayısı       Aylık gebelik şansı      Tahmini gebe kalma süresi

              0                                    %20                                          4 ay

             1                                      %5                                           2 yıl

             2                                      %1                                           7 yıl

             3                                      %0.2                                       40 yıl



       İki küçük sorun bir aradaysa gebeliğin oluşması 7 yıl gibi bir zaman beklemeyi gerektirecektir. Bu gibi durumlarda tüp bebek en iyi seçenek olarak durmaktadır.



Kaynak: Ankara Tüp Bebek Merkezi

Hamilelik öncesi yapılması gerekenler

Gebeliğe Hazırlanırken

İster doğal olarak ister yardımlı üreme teknikleri ile gebeliğe hazırlanırken, yaşam şeklinde yaratılacak olumlu değişiklikler sonuca yansıyacaktır. Bu yansımaların görünür hale gelmesi özellikle erkeklerde 3 aylık bir süreye ihtiyaç duyacaktır.

• Az işlenmiş ve organik gıdaları tercih edin.
• Kiloluysanız egzersiz ve diyetle kilo verin.
• Çevresel toksinlerden mümkün mertebe uzak durun.
• Sigarayı bırakın, alkol ve kafein tüketimini mümkün olduğunca azaltın.

Kilo Verin ve Gebe Kalın

Ülkemizde de aşırı kilonun artan bir problem olduğunu göz önüne alarak bazı öneriler getirmek istedik.

Aşırı kilonun kalp hastalıkları ve diabet (şeker hastalığı) ile ilişkisi açıkça bilinmektedir. Ancak üreme ve gebelik üzerine etkileri daha az bilinmektedir. İlgi çekici birkaç saptama yapmak gerekirse;

• Kadın ya da erkekte olan aşırı kilo belirgin şekilde gebe kalma şansını etkiler.
• Sadece anne ya da babasından biri aşırı kilolu olan bebeklerin, ileriki yaşamlarında hipertansiyon, kalp hastalığı ve şeker hastalığına yakalanma riskleri artar.
• Aşırı kilolu kadınlarda tüp bebek başarısında da azalma olur.
•  Tekrarlayan düşük riski 4 kat artar.
• Spermlerde genetik (DNA) hasar oranı artar ve erkeklik hormonu seviyelerinde düşüş gözlenir. Sperm sayısı yarı yarıya azalabilir.

Bu olumsuz değişiklikler, beslenmenin düzenlenmesi ve sporla verilecek çok fazla olmayan kilolarla dahi geriye döndürülebilir.

Vücut kitle indeksinizi (BMI) hesaplayın ve aşrı kilolu olup olmadığınıza karar verin.
Vücudunuzu Gebeliğe Hazırlayın
Sağlıklı yaşamdan anne ve baba adayları kişisel olarak da fayda sağlarlar.

Kadınlar için:

Dengeli beslenin; Dengesiz beslenme ve aşırı sıkı diyetler vücut dengenizi bozarken, bağışıklık sisteminizi zayıflatacaktır. İyi beslenin ve sarsıcı diyetlerden kaçının. Yüksek A vitamini içeren gıdaların aşırı tüketimi bebeğiniz için zararlı olabilir. Buna karşın D vitamini alımınızı arttırabilirsiniz, bu sizin için gerekli olan kalsiyumun bağırsaklardan emilimini arttıracaktır.

Egzersiz; Aşırı egzersizlerden kaçının. Yürüyüş yapabilir, kalça, bel, karın ve pelvik kasları güçlendirici çalışmalar yapabilirsiniz.

Su tüketimi; Günde 10 – 12 bardak su için. Bu tüketimi gün içerisine yayın.

Fazla kafeinden kaçının; Kahve ve çay tüketiminizi günlük 2 – 3 fincan çay ya da kahve ile sınırlayın. Kafeinin kola ve çikolatada da olduğunu aklınızdan çıkarmayın.

Sigarayı bırakın; Gebe kalma şansınız üzerine olumsuz etkisi vardır.

Alkol tüketimini azaltın; Gebelikte tüketiminin güvenli olduğu bir düzey saptanmamıştır. Bir seferde 2 kadeh şarap ve biradan fazlasını tüketmeyin.

Enfeksiyonlardan korunun; Et, balık ve yumurtanın iyi pişmiş olarak tüketilmesine dikkat edin. Pastörize olmayan süt ve süt ürünlerini tüketmeyin. Sebze ve meyveleri iyi yıkayarak yiyin. Hayvanlarla temastan sonra ellerinizi iyice yıkayın. Özellikle kedilerden bulaşabilecek toksoplazmoz için dikkatli olun. Kedi dışkısı ile kirlenmiş eşya ve yiyecekler size bu hastalığı taşıyabilir.

Kullandığınız ilaçları ve besin desteklerini doktorunuzla konuşun

Kimyasallardan kaçının

Aşırı sıcak ortamlarda bulunmayın (sauna, hamam v.b.)

Stresinizi atacak hobiler edinin                     
Folik asid alın; Spina bifida gibi (omurganın kımi açık kalması) nöral tüp defektlerini azaltmak için planı gebelikten en az 1 ay öncesinden başlayarak günde en az 400 mcg folik asid alın ve gebelik 12 haftalık olana kadar devam edin.


Erkekler için;

 Beslenmenize ve alışkanlıklarınıza dikkat edin; Sperm oluşumu ve dışarı atılması 72 gün sürer. Bu dönemdeki kötü alışkanlıklar tedavi başarınızı etkileyebilir.

 Kimyasallardan ve çevresel toksinlerden uzak durun; Özellikle boya, yapıştırıcılar, baskı mürekkebi ve böcek ilaçlarına dikkat etmek gerekir.          
Sigara içmeyi bırakın; Sigara, sperm gelişimini olumsuz etkiler.

Kullandığınız ilaçları doktorunuz ile gözden geçirin; Peptik ülser, yüksek tansiyon ilaçları sperm sayısını düşürebilir. Erkeklik hormonu ilaçları ve Sulfasalazin kullanımında sperm üretimi tamamen durabilir.



Kaynak: Ankara Tüp Bebek Merkezi